灰指甲

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灰指甲

灰指甲灰趾甲)、油灰指甲(grey nails, tinea unguium,onychomycosis):學名甲癬,也叫甲真菌病,中醫又稱鵝爪風,是由真菌感染引起的癬病。甲癬病變始于甲遠端、側緣或甲褶部,表現為甲顏色和形態異常。一般以1-2個指(趾)甲開始發病,重者全部指(趾)甲均可罹患?;疾〖装迨ス鉂?,日久甲板變脆而破損脫落。多呈灰白色,且失去光澤;甲板增厚顯著,表面高低不平。其質松碎,甲下常有角蛋白及碎屑沉積。有時,甲板可與甲床分離。

病因

很多真菌均可致病,占首位的是皮膚癬菌,然后是酵母菌和霉菌。皮膚癬菌因地區不同菌種也有差異。紅色毛菌遍布世界各地,須癬毛菌見于亞洲、歐洲、美洲,紫色毛菌見于歐洲、非洲、中東,斷發毛菌見于世界各國,麥格毛菌見于葡萄牙、西班牙,絮狀表皮癬菌見于世界各國,但近年較少見

念珠菌白色念珠菌為主,近年報告近平滑念珠菌發病率增高,其它還有克柔念珠菌、皺落念珠菌,光滑球擬醉母、熱帶念珠菌、偽熱帶念珠菌等。非念珠菌類酵母菌有念珠地絲菌、毛孢子菌等,最近發現糠秕馬拉色菌也可侵犯甲板。近年來酵母菌引起的甲真菌病呈上升趨勢,潮濕溫度高的地區更是如此。

致病的霉菌有短帚霉、暗色柱頂孢、透明柱頂孢、曲霉、鐮刀菌、頭孢霉、鏈格孢、可可毛雙孢、卡氏枝孢、新月彎孢、人甲棘殼孢、皮炎萬孢等。柱頂孢為熱帶和亞熱帶地區的甲真菌病的常見致病菌,感染后臨床癥狀類似皮膚癬菌所致的手足癬及甲真菌病。

最近發現皮膚癬菌與酵母菌混合感染占10%-20%,皮膚癬菌與霉菌混合感染為4%~17%,酵母菌與霉菌的混合感染為15%。對混合感染的致病意義目前有爭論,尚待作更多的研究。

發病機制

灰指甲是如何感染的

真菌侵入甲板周圍皮膚或甲下組織,然后分泌角質蛋白酶分解角質,破壞甲組織而引起感染。甲念珠菌病多見于機體免疫功能低下者,如皮膚粘膜念珠菌病,患者多伴有先天性免疫缺損,白色念珠菌侵入甲溝、甲床和甲板而引起甲損害。也可見于血循環障礙如雷諾病、糖尿病等患者。廚師、洗衣工、家庭主婦因指甲長期浸泡可引起甲溝炎,再發展到甲板而致病。

臨床表現

灰指甲

1.常單個發病,逐步累及其他指、趾甲;

2.病甲增厚、不平、松脆和變形,色灰白或污黃無光澤;

3.常伴發手、足癬。

甲癬的分類

1、近端甲下型灰指甲:較少見,多數繼發于甲溝炎。先是甲板靠近甲皺裂處(即甲板的近心端)發白,爾后漸漸擴大成斑,最終局部甲板缺失,擴至全甲。此型僅紅色毛癬菌和玫瑰色毛癬菌所致。

2、遠側端甲下型灰指甲:初表現為甲的遠端(側緣)甲板面出現不規則的小片白斑,隨后變成無光澤的灰斑,并逐漸變為黃棕色直至黑色。不久甲板變質,甲下角質碎屑堆積、甲床增厚。最后甲板變萎縮,偶有出血。此型常 由紅色、石膏樣或絮狀表皮癬菌引起。

3、白色表淺型灰指甲:常見于指趾甲。表現為甲板表面有白點或白色1毫米直徑大小的斑片,病甲呈脆性而刮落。此型僅由石膏樣毛癬菌或霉樣菌、鐮刀菌及曲菌所致。

4、全甲營養不良型灰指甲:這并不多見,常為以上各型最終發展的結果。表現為全甲失去光澤、變質、增厚或碎裂、脫落后留下異常增厚的甲床。

5、慢性皮膚粘膜念珠菌性甲型(或真性念珠菌甲癬)灰指甲:表現為全甲變質、膨起、松脆,表面狀,凹凸不平。

6、慢性甲溝炎型灰指甲:表現為外側甲皺襞及近端甲皺、表皮護膜變質或變棕色。最重要的特點是有甲溝炎存在,甲周皺襞腫脹而沒有甲下角化過度,可有少量滲液但從不出膿。此型亦多由念珠菌引起。

7、真菌性甲型灰指甲:表現為腳氣濃重(俗稱“香港腳”)趾溝腐爛、水疹?!?

實驗檢查

刮取碎甲及甲下碎屑,鏡下可見真菌菌絲。真菌培養陽性。

1.直接鏡檢 取材很重要,要刮到病灶處甲屑,DLSO型需刮到甲板病變和正常甲板交界處的甲下碎屑,PSO型可采取近端甲板下碎屑,可用環鉆或刮刀刮取角層到病變活動處。SWO型取材于甲板淺表部位的甲屑,但有時真菌位于甲板中間。如甲屑檢查反復陰性,則可剪除病甲,浸泡于20%KOH中,室溫溶解15-20分,使甲板變軟,壓碎鏡檢,可見于甲板中的真菌菌絲孢子。

鏡檢一般只能確定真菌感染而不能辨別菌種,但皮膚癬菌常見條狀菌絲及關節孢子,念珠菌為成團孢子和假菌絲,短帚霉為成群大孢子。淺表白色甲真菌病如為曲菌感染,可見分生孢子頭。

2.培養 可確定致病菌種。如懷疑糠秕馬拉色菌需用含油脂培養基培養

3.病理 用于直接鏡檢和培養陰性,但臨床高度懷疑的病甲。

病理檢查除協助診斷外,對真菌分類有一定幫助。如皮膚癬菌多侵犯甲板中下層,菌絲沿甲板平行生長,可見關節孢子。念珠菌多侵犯甲板全層,有成群孢子及假菌絲。霉菌多見于甲板淺層,菌絲粗大不規則,有隔,色澤不均勻,排列紊亂??凤躐R拉色菌見頸圈的孢子。淺表白色甲真菌病的病理可見短的節狀真菌體,蟲蝕樣或腕骨狀改變,有時可見孢子頭。

診斷

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診斷依據 1.起病特點; 2.病甲損害特征; 3.甲屑直接鏡檢可見菌絲,真菌培養陽性?!?

根據甲變色、無光澤、增厚破損,結合真菌鏡檢陽性即可診斷,必要時可做真菌培培養。

鑒別診斷

銀屑病、濕疹、扁平苔蘚引起的甲改變以及甲營養不良的厚甲癥等。